Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de 30 millones de personas necesitan prótesis u órtesis para su tratamiento. Adicionalmente, más del 75 % de las ciudades en progreso no poseen lugares donde se ofrezca la rehabilitación, retrasando la recuperación del paciente. (International Society for Prosthetics and Orthotics & World Health Organization, 2004)
¿Qué es una amputación?
La amputación es una extirpación quirúrgica de una o parte de una extremidad del cuerpo con el fin de salvaguardar la vida del paciente. En el mundo, cada 3 minutos se amputa a una persona (ACCESS Prosthetics, 2017). Esta se clasifica según en qué parte de la extremidad se realice [ver figuras 1 y 2]. En este caso, la amputación BK (below knee) se da en algún nivel entre la rodilla y el tobillo, a través de la tibia. Esta representa el mayor de porcentaje de amputaciones mundialmente y se estima que aumentarán en 47% para el 2020, respecto de 1995 (Advanced Amputees Solutions LLC, n.d.). Además, se trazan líneas imaginarias que dividen la zona en proximal, medial y distal [ver figura 3].
Figura 1. (a) Porcentajes de niveles de amputación a nivel mundial en 2004. Adaptado de “Manual de rehabilitación del paciente amputado”, Organización Mundial de la Salud (2004).(b) Porcentaje de amputaciones transtibiales en países de ingresos bajos. Sacado de “A review of the consensus conference on appropriate prosthetic technology in developing countries” (Day, H. 1996, p.17)
Figura 2. Porcentaje de amputaciones de miembro inferior según nivel de amputación en el INR 2002-2007. Adaptado de “Características clínicas y demográficas del paciente amputado (Farro et al., 2012)”
Figura 3. Niveles de amputación proximal, medial y distal en amputación BK
Tanto a nivel mundial como nacional, las causas más frecuentes de amputación son los problemas vasculares y traumatismos [ver figuras 4 y 5]. En el Perú, estas se concentran por sexo (74% masculino), condición socioeconómica (82,5% entre pobres y pobres extremos) y grupo etario: traumáticas en menores de 40 años y vasculares en mayores (Farro et al., 2012); en el mundo, la situación es similar: 80% de los casos se concentra en países de bajos ingresos (Harkins et al., 2013).
Figura 4. Porcentajes de causas de amputación a cualquier a nivel en el mundo. Adaptado de Advanced Amputees “Amputation statistics you oughta know”
Figura 5. Porcentajes de causas de amputación en el INR. Adaptado de “Características clínicas y demográficas del amputado” (Farro et al., 2012)
En estos entornos, el paciente amputado se encuentra fuertemente asociado a condiciones de pobreza, la que se autoperpetúa en un círculo vicioso de discapacidad y marginación [ver figura 6]. La causa de esto son barreras educativas e inaccesibilidad a servicios de saneamiento, salud y rehabilitación, que son características de economías en desarrollo como la nuestra (Shadel, B., 2014; United Nations, 2017). Un claro ejemplo es el hecho de que un paciente amputado en nuestro país pierde en promedio 14,5 años de vida productiva potencial por falta de servicios y oportunidades (Camacho, 2010). Específicamente, según el estudio de Camacho en el INR (2010), los pacientes que acumulan más años perdidos de vida productiva potencial son los amputados bajo la rodilla [ver figura 7]. Para ello, se debe tener en cuenta que la mayoría de amputados pertenece a la población económicamente activa según Farro et al. (2012).
Figura 6. Relación entre la discapacidad y la pobreza. Sacado de Provision of prosthetic and orthotic services in low-income countries: A review of the literature
Figura 7. Años acumulados de vida productiva potencial perdidos según nivel de amputación por accidente laboral. Adaptado de "Pacientes amputados por accidentes de trabajo: características y años acumulados de vida productiva potencial perdidos" (Camacho, 2010).
Asimismo, en el mundo, el 71% de las amputaciones son causadas por la diabetes (Advanced Amputees Solutions LLC, n.d.). Al respecto, la OMS advierte que casi el 10% de la población adulta padece diabetes y que esta aumenta hasta 9 veces la posibilidad de que la persona sea amputada (MINSALUD, 2015). La tendencia global es que aumente la incidencia. Por su lado, solo en EEUU, se estima que la prevalencia de diabetes aumentará en 54% para 2030. Mientras que en el Perú, se estima 2 casos nuevos al año, por cada 100 habitantes (Carrillo-Larco et al., 2019).
Por otro lado, en el Perú solo existe una entidad pública que cuenta con Dpto. de confección de ayudas biomecánicas: el Instituto Nacional de Rehabilitación “Adriana Rebaza Flores” (INR, 2019) de nivel de atención III - 2. Este se encuentra en el distrito de Chorrillos, ciudad de Lima. Sin embargo, las estadísticas muestran que más de la mitad de los amputados BK son pacientes de provincia [ver figuras 8 y 9]. Su departamento se encarga de confeccionar y arreglar las órdenes de prótesis y órtesis de todo el instituto (INR, 2016, p.22-25). Se trata de un ente de referencia para pacientes asegurados por el programa de Seguro Integral de Salud (SIS) del Ministerio de Salud del estado peruano. Este está pensado para apoyar a sectores de bajos ingresos de la población. De modo que reciben pacientes de instituciones de salud pública de todo el país desde el 2015. Tanto es así que, entre 2017 y 2018, de las 117 órdenes de confección de prótesis para amputaciones bajo la rodilla 111 pertenecen a pacientes SIS [anexo II]. Los encargados de confección y mantenimiento de dispositivos en esta área tienen el cargo de “técnico en biomecánica”. Ellos también se encargan de programar los materiales necesarios para elaborar los dispositivos (MINSA, 2010, p.199; OMS, USAID & ISPO, 2017). En 2017, este contó con 17 de ellos bajo régimen de nombramiento (INR, 2017, p.29).
Figura 8. Pacientes hospitalizados por amputación de miembro inferior según lugar de proveniencia. Obtenido como petición al portal de transparencia del MINSA.
Figura 9. Adaptado de “Características clínicas y demográficas del paciente amputado” (Farro et al., 2012)
Así, el instituto estableció un convenio con el SIS en 2015. En este, se establece que el SIS debe cubrir el costo de todas las prestaciones de salud y tratamiento requeridas por sus asegurados mediante la modalidad de pago por preliquidación y que debe fiscalizar la calidad de estas (MINSA, 2015). Esto se traduce en que la Gerencia de negocios y Financiamiento del SIS debe realizar una estimación prospectiva del monto a transferir en base al tarifario de prestaciones de salud del instituto (INR, 2015). Asimismo, el plan operativo de la institución detalla el monto específico asignado a la atención de de amputados de miembro inferior (INR, 2019).
Los flujogramas de atención al paciente en el INR:
BIBLIOGRAFÍA
Advanced Amputees Solutions LLC (n.d.).Amputee Statistics You Ought to Know Retrieved October 7, 2019, from https://advancedamputees.com/amputee-statistics-you-ought-know
Boyko, E. J., Middelhurst, A., Van Acker, K., & Campillo, N. (2015). JAMA patient page. Type 1 diabetes. International Diabetes Federation, (Diabetic foot disease: whe alarm to action is missing), 18. https://doi.org/10.1001/jama.298.12.1472
Camacho-Conchucos, H. T. (2011). Pacientes amputados por accidentes de trabajo: características y años acumulados de vida productiva potencial perdidos. Anales de La Facultad de Medicina, 71(4), 271. https://doi.org/10.15381/anales.v71i4.107
Farro, luis, Tapia, R., Bautista, L., Montalvo, R., & Iriarte, H. (2012). Clinical and demographic features of patients undergoing limb amputation. Rev Med Hered, 23(4), 240–243. Retrieved from http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v23n4/v23n4ao4.pdf
International Society for Prosthetics and Orthotics, & World Health Organization. (2004). GUIDELINES FOR TRAINING PERSONNEL IN DEVELOPING COUNTRIES FOR PROSTHETICS AND ORTHOTICS SERVICES.
Ziegler-Graham, K., MacKenzie, E. J., Ephraim, P. L., Travison, T. G., & Brookmeyer, R. (2008). Estimating the Prevalence of Limb Loss in the United States: 2005 to 2050. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 89(3), 422–429. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2007.11.005
